אחריות חברת הביטוח לתשלום טיפולי שיניים ממשיכים בביטוח נסיעות 

באחד מימי החופש הגדול יצאו אלי קמיר, אשתו ושלושת ילדיהם לטיול בטורקיה.

במהלך הטיול, נפל הבן יואב, בן התשע, על פניו ונפגע בשיניו ובלסתו.

יואב נלקח באמבולנס לבית חולים באנטליה. שם קיבל טיפול ראשוני, שכלל תפירה של הלסת והפה.

לאחר חזרתו ארצה, המשיך יואב בטיפולים אצל רופאי שיניים שונים. אלה ביצעו שיחזור של השן השבורה והשתלת פלטה זמנית בפיו.

קמיר האב פנה לחברת הביטוח שירביט, שם רכש טרם נסיעתו ביטוח נוסעים בחו"ל וביקש את החזר ההוצאות הרפואיות בהן נשא בתורכיה ובארץ.

שירביט הסכימה להחזיר לו רק את ההוצאות הרפואיות ששולמו בתורכיה. ההוצאות ששולמו בארץ, טענה שירביט, אינן מכוסות.

בפוליסה שלי, הסבירה שירביט לקמיר, כתוב במפורש כי רק הוצאות רפואיות "שהוצאו בחו"ל" מכוסות.

מעבר לכך, כאשר מדובר בטיפול שיניים, הפוליסה שלי מכסה רק "ביקור אחד שניתן כעזרה ראשונה בלבד לשם שיכוך כאבים".

אני מסכים עם שירביט, קובע השופט יונה אטדגי, מבית משפט השלום בתל אביב, כי הגבלת השיפוי להוצאות שנעשו בחו"ל, מופיעה בצורה ברורה, מפורטת ומפורשת בפוליסה. אני גם מסכים עם שירביט כי עקרונית, אין בהגבלה זו משום תנאי מקפח.

אולם, מה לעשות והגבלה זו סותרת תקנה שהותקנה מכוח חוק הפיקוח על עסקי ביטוח, תקנה שלפי החוק, אסור לסטות ממנה אלא לטובת המבוטח.

תקנה 5 לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח), קובעת את היקף ביטוח הנסיעות לחו"ל. בתקנת הפיקוח אין כל הגבלה האומרת כי הכיסוי חל רק על הוצאות שהוצאו בחו"ל. לקבלת התקנה באתר משרדנו לחץ כאן.

האירוע הביטוחי כפי שהוא מוגדר בתקנה, הוא תאונה שארעה או מחלה שחלה בה המבוטח בתוך תקופת הביטוח. כיוון שתקופת הביטוח חופפת את תקופת שהותו של המבוטח בחו"ל, הרי שהאירוע הביטוחי חייב להיות תאונה או מחלה שקרתה למבוטח בחו"ל. אולם הגדרה זו אינה שוללת את זכאותו של המבוטח לכיסוי הוצאות שהוצאו לאחר תום תקופת הביטוח לשם הטבת נזק שנגרם בתוך תקופת הביטוח. עקרונית, נזקים שנגרמו במהלך תקופת הביטוח, אך קיומם או היקפם נתגלו רק לאחריה, מכוסים במלואם על ידי פוליסת הביטוח.

אילו התכוון מתקין התקנות להגביל את חובת השיפוי להוצאות שהוצאו בחו"ל בלבד, מה היה קל יותר מלהוסיף מספר מילים בתקנות שיבהירו הגבלה זו?

השופט דחה גם את טענת שירביט כי יואב זכאי לטיפול שיניים חירום אחד בלבד.

ראשית, תקנת הפיקוח אינה מוציאה מתחולתה תאונות או מחלות הקשורות לשיניים. נמצא, כי פוליסת שירביט שייחדה הסדר שונה ומצמצם ביותר לטיפולי שיניים, סטתה מההוראות שנקבעו בתקנה, ומשום כך יש להתעלם גם מהגבלה זו.

נוסף לכך, כוונת מנסח הפוליסה, בייחדו הסדר שונה לטיפולי שיניים, הייתה לטיפולי שיניים שגרתיים, כסתימות, עזרה ראשונה לשיכוך כאבים וכדומה. אין הכוונה לפגיעות בשיניים שנגרמו בתאונות. דין תאונה שפגעה בשיניים כדין תאונה הפוגעת בכל חלק אחר בגוף.

בסופו של דיון קבע השופט יונה אטדגי, כי ההגבלה, הקובעת כי רק הוצאות שהוצאו בחו"ל מכוסות, בטלה. המבוטח בפוליסת נסיעות לחו"ל זכאי לפיצוי ולשיפוי מחברת הביטוח בגין כל הוצאה רפואית בקשר לאירוע ביטוחי שנגרם בחו"ל, גם אם היא תיעשה בארץ לאחר חזרתו מחו"ל. ברור כי המבוטח יצטרך להוכיח כי ההוצאה הרפואית בארץ אכן נעשתה לתיקון אותם נזקי גוף שארעו בחו"ל.

מסמך 611